Clasificación

El traumatismo torácico puede ser clasificado como contundente o penetrante. El trauma contuso y las lesiones penetrantes tienen diferentes fisiopatologías y cursos clínicos.

Los traumatismos pueden ser de dos tipos según el agente causante:

                       1.      Directos:

a.       Agentes vulnerantes:

                                   Arma blanca

                                   Arma de fuego

                                  Metralla

                                  Esquirlas óseas

b.      Compresión:

                                Aplastamiento

                                Incarceración

                               Sepultamiento

                                                                                                                 

2.      Indirectos:

a.       Por desaceleración brusca:

                              Accidentes en la vía pública,

                            Caída desde gran altura

b.      Lesiones por onda de choque o explosión  

• Traumatismo directo

La mecánica de una herida que causa neumotórax de tensión. A. El aire entra en el pecho a través de la abertura en la pared torácica durante la inspiración (a). El pulmón se colapsa en el lado afectado (b), el aire pasa de los bronquios afectados. El aire entra en el bronquio del pulmón colapsado (c), y pasa al pulmón intacto. El mediastino se corre hacia el lado opuesto de la herida (d), y se produce hemotórax (e). B. Durante la expiración, el aire escapa a través de la herida (a). El pulmón colapsado se expande (b). El aire pasa desde el lado no afectado hacia el pulmón lesionado y luego hacia la tráquea (c). El mediastino se desplaza hacia el lado involucrado (d), y se produce hemotórax (e).

Si bien no es el mecanismo patogénico fundamental en los accidentes de tráfico, sí desempeña un papel importante en los accidentes domésticos, laborales y deportivos.7 En un traumatismo directo, se golpea el pecho con un objeto en movimiento o bien va a estrellarse con una estructura fija. En este caso, la pared torácica absorbe el impacto y la transmite a las vísceras. Además, en este tipo de trauma es común que la persona, al darse cuenta de que el golpe se producirá, sin darse cuenta, inspira y cierra la glotis, pudiendo causar un neumotórax.6 En el trauma directo ocurren lesiones generalmente bien demarcadas sobre las costillas y, rara vez sobre el esternón, el corazón y los vasos sanguíneos torácicos.8

• Trauma por compresión

Las lesiones por compresión involucra un mecanismo relativamente común en los deslizamientos de tierras, entre obreros de la construcción, excavaciones, etc. Muestra lesiones más difusas en el pecho, mal definidas y, si la compresión es prolongada, puede causar asfixia traumática, mostrando cianosis en el cuello y cara, así como hemorragia sub-conjuntival. En los niños, este mecanismo es de suma importancia, ya que el pecho es más flexible, y puede causar una lesión de vísceras torácicas con un mínimo daño aparente. En ciertas situaciones, la lesión del parénquima pulmonar se ve facilitada por el paciente, cuando el sujeto sostiene la respiración, el cierre de la glotis y la contratación de los músculos del pecho, a fin de protegerse a sí mismo, pero la presión pulmonar aumenta demasiado. En el momento de la colisión, la energía de la compresión hace que la presión aumente aún más, causando la ruptura del parénquima pulmonar y bronquios con el resultante neumotórax.

• Trauma por la desaceleración

Las colisiones por desaceleración súbita se caracterizan por un proceso inflamatorio en el pulmón y/o el corazón en el lugar del impacto, causando hinchazón y la presencia de infiltrado linfo-monocitario. En este tipo de trauma, el paciente tendrá dolor local, pero sin cambios en el momento del trauma. Después de aproximadamente 24 horas, sin embargo, el paciente desarrollará atelectasias o un cuadro similar a la neumonía.9 En el corazón se produce, en general, disminución de la fracción de eyección y el cambio en la función cardíaca: insuficiencia cardíaca y arritmias importantes.6

El choque frontal u horizontal contra una barrera rígida, como en los accidentes por automóvil, causa una rápida desaceleración de la cavidad torácica con la continua circulación de los órganos intratorácicos siguiendo la ley de la inercia.8 Esto conduce a una fuerza de cizallamiento en los puntos de fijación del cuerpo,10 causando la ruptura de la aorta justo después de la salida de la arteria subclavia izquierda y el ligamento arterioso, que son sus puntos de fijación.11 Incluso en momentos de grandes caídas, donde el individuo está sentado o de pie, pueden ocurrir lesiones en la válvula aórtica. En el momento de la diástole ventricular, cuando la válvula está cerrada, se crea una inercia vertical que hace que el volumen de sangre ejerza una gran fuerza sobre la válvula, provocando su ruptura.

• Trauma penetrante

Es el mecanismo más común traumas abiertos. Puede ser producidos criminal o accidentalmente por armas de fuego, objetos afilados o fragmentos de explosiones. Las lesiones por objetos rectos suelen cursar con un trayecto previsible y una baja energía cinética. Por su parte, las armas de fuego causan lesiones más tortuosas, irregulares, y por lo tanto más graves y difíciles de tratar.

• Traumatismo contuso

La intervención quirúrgica es rara vez necesaria en las lesiones torácicas contusas. En un reporte, sólo el 8% los casos con lesiones torácicas contusas requirieron de una operación. La mayoría pueden ser tratados con medidas de apoyo e intervenciones simples, tales como tubo de toracostomía.

En lesiones de la pared torácica, fracturas, dislocaciones, y lesiones diafragmáticas, las indicaciones de cirugía inmediata incluyen casos con pérdida traumática de la integridad de la pared torácica y lesiones diafragmáticas importantes. Las indicaciones para la cirugía relativamente inmediata y a largo plazo incluyen la demora en el reconocimiento de lesiones diafragmáticas y la aparición de una hernia diafragmática traumática.

Las lesiones contusas del corazón, grandes arterias, venas y linfáticos requieren de cirugía inmediata en casos de taponamiento cardiaco, la confirmación radiográfica de lesión en un gran vaso, y un embolismo en la arteria pulmonar o corazón.

Lesiones que pueden  presentarse  en los traumatismos torácicos:

1)      Lesiones parietales: Siempre que se produce una falta de integridad en la pared torácica, hay una alteración del mecanismo ventilatorio.

2)      Contusión muscular: Se produce por lesión traumática de los músculos anchos que recubren las paredes del tórax  ( pectorales mayor y menor, serratos, gran dorsal y trapecio. Tienen una importante repercusión funcional en el desarrollo normal de la mecánica respiratoria, ya que  causa un dolor contusivo que limita la  contracción y el deslizamiento muscular normal, disminuyendo la ventilación.

3) Fracturas costales: Su gravedad dependerá de la existencia o no de desplazamiento. Cuando existe desplazamiento y este es hacia adentro, la costilla fracturada puede producir una ruptura de la pleura, con herida incluso del parénquima pulmonar, pudiendo dar lugar a un neumotórax( el aire inspirado pasa desde los alveolos pulmonares a la cavidad pleural), o bien a un hemoneumotórax traumático ( a través de la herida pulmonar, se produce una hemorragia del pulmón.

4)      Lesiones de pleura y cavidad pleural: Son el neumotórax y el hemotórax, de los que hemos hablado anteriormente.

5)      Lesiones pulmonares: Al ser el pulmón un órgano elástico y muy vascularizado, son frecuentes las lesiones por traumatismos contusos, que pueden derivar desde infiltraciones hemorrágicas hasta las lesiones graves con rupturas bronquiales y vasculares.

6)   Lesiones cardíacas: Son muy importantes y muchas veces pasan desapercibidas. Siempre se acompañan de lesiones miocárdicas de distinto grado.

7)      Traumatismos abiertos: Son aquellos en los que existe una comunicación de la cavidad torácica con el exterior. Pueden producirse por arma blanca, arma de fuego y por lesiones contusivas, desgarros y arrancamientos