TRAUMA TORACICO

Que es?

 Un traumatismo torácico se define como el conjunto de alteraciones anatómicas y funcionales provocadas por un agente traumático sobre el tórax, produciendo una alteración, bien en sus paredes, bien en su contenido, o en ambos a la vez.

Las lesiones de tórax fueron descritas por primera vez en detalle alrededor del año 1600 aC en el Papiro Edwin Smith del Antiguo Egipto. Los escritos de Hipócrates en el siglo 5 contiene también una serie de informes de casos de trauma, incluyendo lesiones torácicas.

Los traumatismos torácicos pueden afectar a la pared ósea del tórax, la pleura y los pulmones, el diafragma o el contenido del mediastino. Debido a potenciales lesiones anatómicas y funcionales de las costillas y de tejidos blandos incluyendo el corazón, pulmón o grandes vasos sanguíneos, las lesiones torácicas son urgencias médicas que si no son tratadas rápida y adecuadamente pueden dar como resultado la muerte.

 FISIOPATOLOGÍA 

El tórax es una caja oseo cartilaginosa que contiene los órganos encargados de la respiración y circulación y que cubre parte de los órganos abdominales.

La caja torácica esta constituida por el esqueleto óseo ( columna  vertebral, costillas y esternón), y un conjunto de  músculos, que son los músculos del tronco, los músculos intercostales y el diafragma. Las paredes del tórax cumplen una doble función: por un lado protegen el contenido visceral, y por otro  intervienen de manera fundamental en la mecánica ventilatoria.

El contenido de la caja esta formado por una serie de órganos vitales para el organismo, como son, los órganos centrales del aparato respiratorio ( pulmones, pleura, vías respiratorias, traquea y bronquios), los órganos centrales del aparato circulatorio, ( corazón, pericardio y grandes vasos, como la aorta, venas cavas del sistema circulatorio sistémico o periférico y  vasos del sistema pulmonar), y el esófago y los grandes troncos nerviosos pertenecientes al sistema nervioso autónomo.

Para poder desempeñar la función ventilatoria, es fundamental que las paredes del  tórax tengan elasticidad y movilidad. En cada inspiración, la caja torácica aumenta de volumen, mientras que los pulmones, adheridos a ella por la pleura, se distienden para que penetre el aire dentro de sus alveolos. El proceso de la espiración es pasivo.

Cuando este equilibrio anatomofuncional se rompe por una fuerza traumática, la función ventilatoria se  trastorna y la fisiología cardiorrespiratoria se altera.

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA

Por su estructura semielástica, la caja torácica resulta lesionada sólo ante traumatismos intensos, ya que es capaz de absorber una gran cantidad de energía. Por esta razón, la gran mayoría de los traumatismos torácicos importantes se producen como consecuencia de accidentes muy violentos, con lesión de múltiples órganos. En nuestro medio, el 76% de éstos corresponde a accidentes del tránsito (choques y atropellamientos) y el resto a caídas de altura, aplastamientos, agresiones, etc.

Los traumatismos torácicos se asocian a lesiones de otros parénquimas en los siguientes porcentajes: 

Traumatismo encefalocraneano	72%
Fracturas de extremidades	33%
Fracturas de columna vertebral	30%
Lesiones abdominales	17%
Fracturas de pelvis	14%
Fracturas de cráneo y cara	10%

Sólo en una minoría de los casos el traumatismo torácico se presenta como lesión única (10%.) Al compromiso del tórax se agrega el de otro órgano aislado en cerca de un 30% de los casos; de otros dos órganos en otro 30% y el de tres o más en el resto.

Clasificación

El traumatismo torácico puede ser clasificado como contundente o penetrante. El trauma contuso y las lesiones penetrantes tienen diferentes fisiopatologías y cursos clínicos.

Los traumatismos pueden ser de dos tipos según el agente causante:

                       1.      Directos:

a.       Agentes vulnerantes:

                                   Arma blanca

                                   Arma de fuego

                                  Metralla

                                  Esquirlas óseas

b.      Compresión:

                                Aplastamiento

                                Incarceración

                               Sepultamiento

                                                                                                                 

2.      Indirectos:

a.       Por desaceleración brusca:

                              Accidentes en la vía pública,

                            Caída desde gran altura

b.      Lesiones por onda de choque o explosión  

• Traumatismo directo

La mecánica de una herida que causa neumotórax de tensión. A. El aire entra en el pecho a través de la abertura en la pared torácica durante la inspiración (a). El pulmón se colapsa en el lado afectado (b), el aire pasa de los bronquios afectados. El aire entra en el bronquio del pulmón colapsado (c), y pasa al pulmón intacto. El mediastino se corre hacia el lado opuesto de la herida (d), y se produce hemotórax (e). B. Durante la expiración, el aire escapa a través de la herida (a). El pulmón colapsado se expande (b). El aire pasa desde el lado no afectado hacia el pulmón lesionado y luego hacia la tráquea (c). El mediastino se desplaza hacia el lado involucrado (d), y se produce hemotórax (e).

Si bien no es el mecanismo patogénico fundamental en los accidentes de tráfico, sí desempeña un papel importante en los accidentes domésticos, laborales y deportivos.7 En un traumatismo directo, se golpea el pecho con un objeto en movimiento o bien va a estrellarse con una estructura fija. En este caso, la pared torácica absorbe el impacto y la transmite a las vísceras. Además, en este tipo de trauma es común que la persona, al darse cuenta de que el golpe se producirá, sin darse cuenta, inspira y cierra la glotis, pudiendo causar un neumotórax.6 En el trauma directo ocurren lesiones generalmente bien demarcadas sobre las costillas y, rara vez sobre el esternón, el corazón y los vasos sanguíneos torácicos.8

• Trauma por compresión

Las lesiones por compresión involucra un mecanismo relativamente común en los deslizamientos de tierras, entre obreros de la construcción, excavaciones, etc. Muestra lesiones más difusas en el pecho, mal definidas y, si la compresión es prolongada, puede causar asfixia traumática, mostrando cianosis en el cuello y cara, así como hemorragia sub-conjuntival. En los niños, este mecanismo es de suma importancia, ya que el pecho es más flexible, y puede causar una lesión de vísceras torácicas con un mínimo daño aparente. En ciertas situaciones, la lesión del parénquima pulmonar se ve facilitada por el paciente, cuando el sujeto sostiene la respiración, el cierre de la glotis y la contratación de los músculos del pecho, a fin de protegerse a sí mismo, pero la presión pulmonar aumenta demasiado. En el momento de la colisión, la energía de la compresión hace que la presión aumente aún más, causando la ruptura del parénquima pulmonar y bronquios con el resultante neumotórax.

• Trauma por la desaceleración

Las colisiones por desaceleración súbita se caracterizan por un proceso inflamatorio en el pulmón y/o el corazón en el lugar del impacto, causando hinchazón y la presencia de infiltrado linfo-monocitario. En este tipo de trauma, el paciente tendrá dolor local, pero sin cambios en el momento del trauma. Después de aproximadamente 24 horas, sin embargo, el paciente desarrollará atelectasias o un cuadro similar a la neumonía.9 En el corazón se produce, en general, disminución de la fracción de eyección y el cambio en la función cardíaca: insuficiencia cardíaca y arritmias importantes.6

El choque frontal u horizontal contra una barrera rígida, como en los accidentes por automóvil, causa una rápida desaceleración de la cavidad torácica con la continua circulación de los órganos intratorácicos siguiendo la ley de la inercia.8 Esto conduce a una fuerza de cizallamiento en los puntos de fijación del cuerpo,10 causando la ruptura de la aorta justo después de la salida de la arteria subclavia izquierda y el ligamento arterioso, que son sus puntos de fijación.11 Incluso en momentos de grandes caídas, donde el individuo está sentado o de pie, pueden ocurrir lesiones en la válvula aórtica. En el momento de la diástole ventricular, cuando la válvula está cerrada, se crea una inercia vertical que hace que el volumen de sangre ejerza una gran fuerza sobre la válvula, provocando su ruptura.

• Trauma penetrante

Es el mecanismo más común traumas abiertos. Puede ser producidos criminal o accidentalmente por armas de fuego, objetos afilados o fragmentos de explosiones. Las lesiones por objetos rectos suelen cursar con un trayecto previsible y una baja energía cinética. Por su parte, las armas de fuego causan lesiones más tortuosas, irregulares, y por lo tanto más graves y difíciles de tratar.

• Traumatismo contuso

La intervención quirúrgica es rara vez necesaria en las lesiones torácicas contusas. En un reporte, sólo el 8% los casos con lesiones torácicas contusas requirieron de una operación. La mayoría pueden ser tratados con medidas de apoyo e intervenciones simples, tales como tubo de toracostomía.

En lesiones de la pared torácica, fracturas, dislocaciones, y lesiones diafragmáticas, las indicaciones de cirugía inmediata incluyen casos con pérdida traumática de la integridad de la pared torácica y lesiones diafragmáticas importantes. Las indicaciones para la cirugía relativamente inmediata y a largo plazo incluyen la demora en el reconocimiento de lesiones diafragmáticas y la aparición de una hernia diafragmática traumática.

Las lesiones contusas del corazón, grandes arterias, venas y linfáticos requieren de cirugía inmediata en casos de taponamiento cardiaco, la confirmación radiográfica de lesión en un gran vaso, y un embolismo en la arteria pulmonar o corazón.

Lesiones que pueden  presentarse  en los traumatismos torácicos:

1)      Lesiones parietales: Siempre que se produce una falta de integridad en la pared torácica, hay una alteración del mecanismo ventilatorio.

2)      Contusión muscular: Se produce por lesión traumática de los músculos anchos que recubren las paredes del tórax  ( pectorales mayor y menor, serratos, gran dorsal y trapecio. Tienen una importante repercusión funcional en el desarrollo normal de la mecánica respiratoria, ya que  causa un dolor contusivo que limita la  contracción y el deslizamiento muscular normal, disminuyendo la ventilación.

3) Fracturas costales: Su gravedad dependerá de la existencia o no de desplazamiento. Cuando existe desplazamiento y este es hacia adentro, la costilla fracturada puede producir una ruptura de la pleura, con herida incluso del parénquima pulmonar, pudiendo dar lugar a un neumotórax( el aire inspirado pasa desde los alveolos pulmonares a la cavidad pleural), o bien a un hemoneumotórax traumático ( a través de la herida pulmonar, se produce una hemorragia del pulmón.

4)      Lesiones de pleura y cavidad pleural: Son el neumotórax y el hemotórax, de los que hemos hablado anteriormente.

5)      Lesiones pulmonares: Al ser el pulmón un órgano elástico y muy vascularizado, son frecuentes las lesiones por traumatismos contusos, que pueden derivar desde infiltraciones hemorrágicas hasta las lesiones graves con rupturas bronquiales y vasculares.

6)   Lesiones cardíacas: Son muy importantes y muchas veces pasan desapercibidas. Siempre se acompañan de lesiones miocárdicas de distinto grado.

7)      Traumatismos abiertos: Son aquellos en los que existe una comunicación de la cavidad torácica con el exterior. Pueden producirse por arma blanca, arma de fuego y por lesiones contusivas, desgarros y arrancamientos

DIAGNOSTICO

Establecimiento de Diagnósticos.     Para establecer los posibles diagnósticos, es necesario: a)      Realizar  una inspección del paciente y de su entorno, b)      Conocer los antecedentes, c)      Conocer la circunstancia del traumatismo d)      Conocer  el agente lesivo.  A continuación, tras descubrir la zona, se realizará un balance de las lesiones. Para ello, debemos buscar la existencia de:  1)      lesiones parietales: deformidades, fracturas costales, aleteo torácico, equimosis, hematomas, heridas soplantes 2)      Anomalías de la  cinética parietal: tiraje, respiración paradójica 3)      Signos de pérdida sanguínea: palidez cutaneomucosa, hemoptisis, hemorragias externas. 4)      Trastornos de hematosis: sudores, cianosis 5)      A la palpación: dolor provocado, enfisema subcutáneo, simetría de los pulsos en las cuatro extremidades, pulso, tensión arterial 6)      A la percusión: timpanismo (neumotórax), 7)      A la inspección ocular: matidez ( hemoneumotórax)   Para valorar la gravedad del paciente, se tendrán en cuenta los factores de riesgo: a)      Edad b)      Situación c)      Alteraciones asociadas d)      Trastorno de la hematosis e)      Hemoptisis f)        Heridas torácicas g)      Taponamientos h)      Trastornos de la consciencia i)        Convulsiones j)        Colapso k)      Shock l)        Paro cardiocirculatorio.  Diagnostico 1)    Dolor agudo, relacionado con el traumatismo y manifestado por el informe verbal y/o codificado del sujeto. 2)   Deterioro de la integridad cutánea, relacionado con los factores mecánicos productores del traumatismo y manifestado por destrucción de las capas de la piel (dermis y epidermis. 3)   Deterioro de la integridad tisular, relacionado con los factores mecánicos y manifestados por lesión o destrucción tisular. 4)   Deterioro de la movilidad física, relacionado con el dolor y la pérdida de integridad de las estructuras óseas, y manifestado por una limitación del movimiento independiente. 5)      Patrón respiratorio ineficaz, relacionado con el dolor, la deformidad de la pared torácica, y manifestado por una disminución de la presión inspiratoria/ espiratoria 6) Perfusión tisular inefectiva de tipo cardipulmonar, relacionado con alteraciones de la frecuencia respiratoria, dolor torácico, diseña, arritmias, retracción torácica, y manifestado por una hipovolemia, y problemas de intercambio. 7)    Ansiedad  relacionada con la amenaza de muerte, y manifestada por miedo de los síntomas fisiológicos. Evaluación inicial en las urgencias medicas: Ante cualquier traumatismo grave que pone en riesgo la vida se recomienda seguir las pautas propuestas por el American College of Surgeons que esquematizan con las letras A, B. C. D y E : A: AIRWAY– Vía aérea: es la primera prioridad en cualquier paciente traumatizado, no solamente en trauma torácico. De no obtenerse una vía aérea permeable en pocos minutos el paciente presentará hipoxemia e insuficiencia respiratoria fatal. Es corriente la retención de secreciones traqueobronquiales por inconsciencia o dificultad para toser, a lo que se agrega con frecuencia aspiración de sangre y vómitos. Esto conduce a obstrucción de la vía aérea, con atelectasias o infecciones secundarias. Funcionalmente hay hipoxemia y aumento del trabajo respiratorio. El primer paso en la permeabilización de la vía aérea es la eliminación de cuerpos extraños de la boca y faringe (piezas dentales, prótesis, alimentos) mediante una exploración digital con el paciente en decúbito lateral, recordando que si hay sospecha de fractura de la columna cervical es fundamental inmovilizar la cabeza en extensión. Si la lengua está hipotónica debe impedirse que se deslice hacia atrás y obstruya la glotis, evitando el decúbito dorsal, manteniendo la lengua traccionada o usando una cánula orofaríngea. Si no se logra buen efecto con estas maniobras, debe recurrirse a la intubación oro o nasotraqueal que, en lo posible, debe ser efectuada por personal entrenado. Puede recurrirse a cricotiroidostomía o a traqueostomía en casos con lesiones faciales extensas que impidan la intubación por vía nasal u oral, con fracturas laríngeas que obstruyan la vía aérea superior o con fracturas de la columna cervical que contraindiquen la movilización del cuello.  Además de permeabilizar la vía aérea, la intubación permite aplicar ventilación mecánica, cuando ésta es necesaria. B: BREATHING– Respiración: una vez asegurada la vía aérea la atención debe dirigirse a lograr una ventilación alveolar adecuada que asegure un adecuado intercambio gaseoso del paciente. Dado que en estos pacientes existen múltiples factores de insuficiencia respiratoria es conveniente iniciar la administración de O2 a la brevedad posible y suspenderla posteriormente si se comprueba, mediante el examen de gases en sangre, que no era necesaria. C: CIRCULATION–. En esta fase del manejo del trauma hay que cohibir los sangramientos más importantes y de riesgo vital, instalación de accesos vasculares adecuados que permitan una adecuada reposición de volumen mediante la administración de coloides y cristaloides; y al mismo tiempo asegurar una adecuada función de bomba del corazón D: DISABILITY– Detección y manejo inicial de las lesiones neurológicas potenciales o evidentes. Toda la atención de un paciente con trauma debe realizarse con protección cervical para evitar mayor traumatismo de la médula espinal E: EXPOSURE - Exposición del cuerpo del paciente retirando vestimentas del paciente para poder realizar rápidamente un examen físico acucioso y, al mismo de tiempo, permitir la pronta aplicación de las acciones que corresponda. Durante el transporte del paciente al centro hospitalario: 1)      Se  vigilará el estado de consciencia, 2)      Se vigilará  la coloración de la piel 3)      Se vigilarán las constantes vitales, 4)      Se realizará la monitorización del paciente, 5)      Se controlará la permeabilidad de las vías aéreas. 6)      Se controlará el estado y volumen de los drenajes si los hubiese

TRATAMIENTO 

En los traumatismos leves, sin repercusión cardiorrespiratoria, se procederá a:

1)      Analgesia

2)      Ejercicios respiratorios suaves.

3)      No se realizarán vendajes compresivos que puedan impedir la ventilación.

En los traumatismos torácicos graves, se procederá a:

1)      Asegurar la permeabilidad de la vía aérea. Para ello, se realizará  una desobstrucción si fuese necesario, y se  preparará el material y se ayudará al facultativo a la intubación endotraqueal. Se aspirarán secreciones.

2)       Conseguir una ventilación apropiada. En el caso de volet costal, se buscará la estabilización de la pared torácica mediante una compresión torácica externa, suave pero continua. Aplicación de oxigenoterapia si lo indica el facultativo.

3)      Estabilización hemodinámica. Localización de una vía venosa periférica, para reposición hidroelectrolítica y de la volemia. Preparación de sueroterapia por si es requerida.

4)       En  caso de shock, se valorará el estado del paciente, se tomarán las constantes vitales, se preparará oxígeno para suplir la hipoxemia, si fuese requerido, se canalizarán una o dos  vías venosas para perfusión de líquidos, se administrarán los fármacos prescritos.

5)      En caso de heridas abiertas, se cubrirán las mismas con gasas estériles vaselinadas.

6)      En caso de hemorragia externa, contención mecánica de la misma mediante                                                                           taponamiento y compresión.

7)      Se respetará la posición adoptada por el paciente, en general semisentado

8)      Se tomarán muestras para analítica si nos son requeridas.

9)      Se  realizará la toma de constantes vitales (pulso, tensión arterial en los dos miembros, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria.

10)  En caso de producirse  un paro cardiorrespiratorio, se adoptarán las medidas correspondientes a la reanimación cardiopulmonar.