DIAGNOSTICO

Establecimiento de Diagnósticos.     Para establecer los posibles diagnósticos, es necesario: a)      Realizar  una inspección del paciente y de su entorno, b)      Conocer los antecedentes, c)      Conocer la circunstancia del traumatismo d)      Conocer  el agente lesivo.  A continuación, tras descubrir la zona, se realizará un balance de las lesiones. Para ello, debemos buscar la existencia de:  1)      lesiones parietales: deformidades, fracturas costales, aleteo torácico, equimosis, hematomas, heridas soplantes 2)      Anomalías de la  cinética parietal: tiraje, respiración paradójica 3)      Signos de pérdida sanguínea: palidez cutaneomucosa, hemoptisis, hemorragias externas. 4)      Trastornos de hematosis: sudores, cianosis 5)      A la palpación: dolor provocado, enfisema subcutáneo, simetría de los pulsos en las cuatro extremidades, pulso, tensión arterial 6)      A la percusión: timpanismo (neumotórax), 7)      A la inspección ocular: matidez ( hemoneumotórax)   Para valorar la gravedad del paciente, se tendrán en cuenta los factores de riesgo: a)      Edad b)      Situación c)      Alteraciones asociadas d)      Trastorno de la hematosis e)      Hemoptisis f)        Heridas torácicas g)      Taponamientos h)      Trastornos de la consciencia i)        Convulsiones j)        Colapso k)      Shock l)        Paro cardiocirculatorio.  Diagnostico 1)    Dolor agudo, relacionado con el traumatismo y manifestado por el informe verbal y/o codificado del sujeto. 2)   Deterioro de la integridad cutánea, relacionado con los factores mecánicos productores del traumatismo y manifestado por destrucción de las capas de la piel (dermis y epidermis. 3)   Deterioro de la integridad tisular, relacionado con los factores mecánicos y manifestados por lesión o destrucción tisular. 4)   Deterioro de la movilidad física, relacionado con el dolor y la pérdida de integridad de las estructuras óseas, y manifestado por una limitación del movimiento independiente. 5)      Patrón respiratorio ineficaz, relacionado con el dolor, la deformidad de la pared torácica, y manifestado por una disminución de la presión inspiratoria/ espiratoria 6) Perfusión tisular inefectiva de tipo cardipulmonar, relacionado con alteraciones de la frecuencia respiratoria, dolor torácico, diseña, arritmias, retracción torácica, y manifestado por una hipovolemia, y problemas de intercambio. 7)    Ansiedad  relacionada con la amenaza de muerte, y manifestada por miedo de los síntomas fisiológicos. Evaluación inicial en las urgencias medicas: Ante cualquier traumatismo grave que pone en riesgo la vida se recomienda seguir las pautas propuestas por el American College of Surgeons que esquematizan con las letras A, B. C. D y E : A: AIRWAY– Vía aérea: es la primera prioridad en cualquier paciente traumatizado, no solamente en trauma torácico. De no obtenerse una vía aérea permeable en pocos minutos el paciente presentará hipoxemia e insuficiencia respiratoria fatal. Es corriente la retención de secreciones traqueobronquiales por inconsciencia o dificultad para toser, a lo que se agrega con frecuencia aspiración de sangre y vómitos. Esto conduce a obstrucción de la vía aérea, con atelectasias o infecciones secundarias. Funcionalmente hay hipoxemia y aumento del trabajo respiratorio. El primer paso en la permeabilización de la vía aérea es la eliminación de cuerpos extraños de la boca y faringe (piezas dentales, prótesis, alimentos) mediante una exploración digital con el paciente en decúbito lateral, recordando que si hay sospecha de fractura de la columna cervical es fundamental inmovilizar la cabeza en extensión. Si la lengua está hipotónica debe impedirse que se deslice hacia atrás y obstruya la glotis, evitando el decúbito dorsal, manteniendo la lengua traccionada o usando una cánula orofaríngea. Si no se logra buen efecto con estas maniobras, debe recurrirse a la intubación oro o nasotraqueal que, en lo posible, debe ser efectuada por personal entrenado. Puede recurrirse a cricotiroidostomía o a traqueostomía en casos con lesiones faciales extensas que impidan la intubación por vía nasal u oral, con fracturas laríngeas que obstruyan la vía aérea superior o con fracturas de la columna cervical que contraindiquen la movilización del cuello.  Además de permeabilizar la vía aérea, la intubación permite aplicar ventilación mecánica, cuando ésta es necesaria. B: BREATHING– Respiración: una vez asegurada la vía aérea la atención debe dirigirse a lograr una ventilación alveolar adecuada que asegure un adecuado intercambio gaseoso del paciente. Dado que en estos pacientes existen múltiples factores de insuficiencia respiratoria es conveniente iniciar la administración de O2 a la brevedad posible y suspenderla posteriormente si se comprueba, mediante el examen de gases en sangre, que no era necesaria. C: CIRCULATION–. En esta fase del manejo del trauma hay que cohibir los sangramientos más importantes y de riesgo vital, instalación de accesos vasculares adecuados que permitan una adecuada reposición de volumen mediante la administración de coloides y cristaloides; y al mismo tiempo asegurar una adecuada función de bomba del corazón D: DISABILITY– Detección y manejo inicial de las lesiones neurológicas potenciales o evidentes. Toda la atención de un paciente con trauma debe realizarse con protección cervical para evitar mayor traumatismo de la médula espinal E: EXPOSURE - Exposición del cuerpo del paciente retirando vestimentas del paciente para poder realizar rápidamente un examen físico acucioso y, al mismo de tiempo, permitir la pronta aplicación de las acciones que corresponda. Durante el transporte del paciente al centro hospitalario: 1)      Se  vigilará el estado de consciencia, 2)      Se vigilará  la coloración de la piel 3)      Se vigilarán las constantes vitales, 4)      Se realizará la monitorización del paciente, 5)      Se controlará la permeabilidad de las vías aéreas. 6)      Se controlará el estado y volumen de los drenajes si los hubiese

TRATAMIENTO 

En los traumatismos leves, sin repercusión cardiorrespiratoria, se procederá a:

1)      Analgesia

2)      Ejercicios respiratorios suaves.

3)      No se realizarán vendajes compresivos que puedan impedir la ventilación.

En los traumatismos torácicos graves, se procederá a:

1)      Asegurar la permeabilidad de la vía aérea. Para ello, se realizará  una desobstrucción si fuese necesario, y se  preparará el material y se ayudará al facultativo a la intubación endotraqueal. Se aspirarán secreciones.

2)       Conseguir una ventilación apropiada. En el caso de volet costal, se buscará la estabilización de la pared torácica mediante una compresión torácica externa, suave pero continua. Aplicación de oxigenoterapia si lo indica el facultativo.

3)      Estabilización hemodinámica. Localización de una vía venosa periférica, para reposición hidroelectrolítica y de la volemia. Preparación de sueroterapia por si es requerida.

4)       En  caso de shock, se valorará el estado del paciente, se tomarán las constantes vitales, se preparará oxígeno para suplir la hipoxemia, si fuese requerido, se canalizarán una o dos  vías venosas para perfusión de líquidos, se administrarán los fármacos prescritos.

5)      En caso de heridas abiertas, se cubrirán las mismas con gasas estériles vaselinadas.

6)      En caso de hemorragia externa, contención mecánica de la misma mediante                                                                           taponamiento y compresión.

7)      Se respetará la posición adoptada por el paciente, en general semisentado

8)      Se tomarán muestras para analítica si nos son requeridas.

9)      Se  realizará la toma de constantes vitales (pulso, tensión arterial en los dos miembros, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria.

10)  En caso de producirse  un paro cardiorrespiratorio, se adoptarán las medidas correspondientes a la reanimación cardiopulmonar.